关于职工意外伤害和职工子女意外伤害支付伤残互助保障金的实施细则
发布人:系统管理员  发布时间:2011-06-03   浏览次数:932

各县市区工会、产业工会、直属基层工会:

并且根据中国职工保险互助会中互字〔200711号文件,“关于印发《关于意外伤害类职工互助保障计划互助金支付待遇调整及互助保障金管理的规定》的通知”精神,为便于意外伤害类互助保障计划理赔业务操作,更好地维护职工经济利益,特制定实施细则。

一、关于《在职职工意外伤害互助保障计划》互助金待遇

1、参加本计划的会员,在互助保障期内,因发生工伤和日常生活中的意外事故造成身体永久性伤残时,可以领取下列三项互助金:

1)按照不同伤残程度及互助费缴纳档次,依据《人身保险意外伤害残废给付标准》(240)领取身体伤残互助金。如会员所受伤害程度比较严重,以180天时的治疗状况及身体伤残状况领取伤残互助金。

2)会员因工伤和日常生活中的意外事故住院治疗的,可以根据参加本计划时选择的互助费交纳档次和首次连续住院治疗时间,按日领取生活补助互助金,最高不超过180天(以入院、出院记录为准)。

3)会员因工伤和日常生活中的意外事故住院治疗的,可以根据参加本计划时选择的互助费交纳档次和首次连续住院治疗时间,按日领取住院补助互助金,最高不超过180天(以入院、出院记录为准)。

2.会员因发生工伤和日常生活中的意外事故造成身故,或经抢救无效在180天内身故的,按照所选交费档次对应的金额其家属一次性领取身故和丧葬互助金。伤残互助金和身故丧葬互助金不能兼领兼得。

3、同一保障期内,会员因工伤或日常生活中多次发生意外事故造成伤害的,按照参加本计划时选择的互助费交纳档次,可以多次领取伤残互助金,但最多不超过缴费档次的最高标准。

二、关于《在职职工子女意外伤害互助保障计划》互助金待遇

1、参加本计划的会员未成年子女因遭遇日常生活中的意外事故造成永久性伤残时,会员可以领取下列三项互助金:

1)按照会员的未成年子女伤害程度及参保份数,依据《人身保险意外伤害残废给付标准》(240条)给付伤残互助金,每份最高可以领取10000元伤残互助金。

2)会员的未成年子女因遭遇日常生活中的意外事故符合给付标准并住院治疗的,以首次完整的入院,出院记录为准,按日领取康复照顾互助金,最高不超过180天。

3)会员的未成年子女因遭遇日常生活中的意外事故符合给付标准并住院治疗的,以首次完整的入院,出院记录为准,按日领取住院补助互助金,最高不超过180天。

2、会员的未成年子女因遭遇日常生活中的意外事故造成身故,或者经抢救无效,在180天内身故的,每份一次性领取身故和丧葬互助金20000元。伤残互助金和身故丧葬互助金不能兼领兼得。

3、在同一保障期内,会员的未成年子女因日常生活中多次遭受意外事故,可以多次申请领取(1)(2)(3)项互助金,但最多不能超过缴费档次的最高标准。

三、关于会员遭受的意外伤害不符合领取互助金条件,但给予伤害保障金的规定

按照《在职职工意外伤害互助保障计划》和《在职职工子女意外伤害互助保障计划》中的有关规定,会员享受互助金待遇的条件必须是:“在互助保障期内,会员或者会员未成年子女因遭受意外事故造成身体永久性伤残”时(240条),凡是符合这一标准的会员都可以按照上两个计划规定享受相应的互助金待遇。

为了更好地维护出险会员的经济利益,郑州办事处根据总会的文件精神,对会员出险而未达到领取互助金标准的给予适当的伤害保障金,制定《未到到伤残等级标准意外伤害赔付实施细则》。

标准如下:

伤害保障金支付依据出险会员的伤害程度而定,最高不超过参保档次伤残互助金的10;享受伤害保障金待遇的出险会员可享受生活补助互助金、康复照顾互助金和住院补助互助金,最高不超过45

分项标准:

1、骨折:

①一处手指、脚趾处骨折(含粉碎性骨折)最高给付比例为1%;两处以上、五处以下(含五处)、手指、脚趾处骨折(含粉碎性骨折)最高给付比例为2%;五处以上手指、脚趾处骨折(含粉碎性骨折)最高给付比例为3%

②额骨、眉骨、鼻骨、颧骨、颌骨、锁骨、肋骨、骶尾骨、跗骨、舟骨、掌骨处一般性骨折最高给给付标准为2%;粉碎性骨折最高给付比例为3%

③腕骨、尺骨、桡骨、肱骨、肩胛骨、颈椎骨、胸椎骨、腰椎骨、髋骨、股骨、髌骨、胫骨、腓骨、踝骨处一般性骨折最高给付标准为3%;粉碎性骨折最高给付比例为5%

④多处多发性骨折根据骨折部位最高给付比例为10%

⑤因骨折致运动障碍或残疾的,根据相关部门鉴定,按照总会相关规定标准给付。

2、皮肤裂伤:

①颜面裸露部分裂伤,经缝合治疗后留存永久疤痕长度1厘米最高给付标准为1%,留存永久疤痕每增加1厘米,给付标准增加1%;留存永久疤痕10厘米以上(含10厘米)最高给付标准为10%

②头皮、颈部、手部、肢体裸露部外伤留存永久疤痕2厘米最高给付标准为1%;留存永久疤痕每增加2厘米,给付标准增加1%;留存永久疤痕20厘米以上(含20厘米)最高给付标准为10%

3、烫伤、烧伤:

①烫伤、烧伤Ⅱ度以上并留存永久疤痕,按照手掌法计算面积在1%以上,最高给付标准为1%,留存永久疤痕面积每增加1%,给付标准增加1%;留存永久疤痕面积10%以上(含10%)最高给付标准为10%

②烫伤、烧伤程度严重的,按照总会相关规定标准给付。

4、牙齿(切牙)外伤性缺失:

①牙齿(切牙)外伤性冠折最高给付标准为1%

②牙齿(切牙)外伤性缺失一齿最高给付标准为2%

③牙齿(切牙)外伤性缺失三齿以上按照总会相关规定标准给付。

5、肌腱断裂:

①肌腱因外伤断裂,根据受伤部位及程度,给付标准为1%3%。(手指、脚趾伸展肌腱为1%,关节部位运动肌腱为3%

②肌腱断裂程度严重并造成其运动功能障碍的按照总会相关规定标准给付。

四、申请领取互助金需提供的材料

1、会员所在单位出具的事故发生情况证明;

2、二级以上(含二级)医疗机构出具的诊断证明、影像报告单(骨折后的拍片结果)、住院病案,完整的入院、出院记录;

3、会员的身份证明(身份证复印件)和会员与其未成年子女的关系证明;

4、会员或会员的未成年子女发生意外伤害而导致身故,应提供户籍管理机构的户口注销证明和医疗机构出具的死亡证明;

5、会员或会员的未成年子女因遭受意外伤害造成伤残或永久性丧失部分身体机能,应在结束治疗后,由伤残鉴定机构或执法部门指定的鉴定机构出具的伤残程度证明。如果自遭受伤害之日起经过180天治疗仍未结束,则按180天时的治疗情况,确定会员伤残程度;

6、由会员签名的互助金领取书面申请;

7、办事处为证明事故情况和伤残程度而要求提供的其他材料。

五、其他事项

1、会员或会员的未成年子女自遭受意外伤害之日起,会员或其亲属必须在2年内向办事处申请领取互助金,逾期办事处不再受理互助金申请工作。

2、本办法于二?一一年五月一日起开始实行。(二?一一年五月一日以前的出险赔付将按老办法实行,以医疗机构出具诊断证明的时间为准。)

3、对本计划实行中的有关内容发生争议,由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定。

 

 

 

                    中国职工保险互助会郑州办事处

                       ?一一年四月二十一日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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